Kemik Erimesi Nedir? Tedavisinde Hangi Yöntemler Uygulanır?

Kemik Erimesi Nedir?

Kemikler, kalsiyum ve diğer minerallerden oluşan canlı bir dokulardır. Tıbbi adıyla osteoporoz yani kemik erimesi gelişen kişilerde ise kemik dokusu, yenilenmesinden çok daha hızlı bozulmaktadır. Sonuç olarak da, kemikler daha ince ve daha kırılgan hale gelmektedir. Ufak bir basınçla ya da düşme ile bile kemik kırılması meydana gelebilmektedir. Kemik kaybı genellikle herhangi belirti olmadan ilerlemektedir. Bu nedenle, kemik erimesi “sessiz hastalık” olarak da tanımlanmaktadır. ¹ 

Kemik dokusu, kendi içinde bir döngüyle birlikte düzenli olarak yenilenmektedir. Çocukluktan genç erişkinliğe kadar, vücut, ölmekte olanların yerine daha güçlü ve yoğun kemikler gelmesi için hücre üretmektedir. Kişi 25 yaşına geldiğinde ise kemikler en üst kemik kütlesindedir ve hücre döngüsü birkaç yıl için oldukça sabit kalmaktadır. Yaklaşık 40 yaşlarında, kemik hücreleri yeni hücrelerin üretilmesinden daha hızlı bir oranda ölmeye başlamaktadır. Kemik kütlesindeki bu düşüş yavaş yavaş başlamaktadır ve kemik erimesi gelişimine yol açabilmektedir^. 2 

Vücuttaki herhangi bir kemik kemik erimesinden etkilenebilmektedir. Bununla birlikte, kemik erimesi geliştirmiş olan bir kişinin düşmesi söz konusu olduğunda, genellikle omurga, kalçalar, kaburgalar ve bilekler kırılmaktadır.

Kemik erimesi kadınlarda daha sık görülmektedir. Menopoz sonrası kadınlarda ve yaşlılarda kemik kırıklarının ana sebebi genellikle kemik erimesidir. Diğer yandan, kemik erimesi erkeklerde de görülmektedir. ³ 

Kemik Erimesi Belirtileri

Kemik erimesi nasıl anlaşılır? Kemik erimesi genellikle, sessizce ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman kemik kaybı herhangi bir belirti olmadan ortaya çıkmaktadır. Kemik erimesi geliştiren kişinin kemikleri oldukça zayıf bir hale gelmektedir. Sıklıkla, hafif bir gerginlik, çarpma ya da düşme durumunda kalçanın kırılması ya da omurların çökmesi sonucu kemik erimesi tespit edilmektedir^. 4 

Kemik erimesi başlangıcında, yani hastalığın erken dönemlerinde herhangi bir belirti ortaya çıkmayabilmektedir. Sonrasında ise kemikler ve kaslarda zayıflık, özellikle bel ve boyun ağrıları sıklıkla yaşanabilmektedir^. 5 

Kemik erimesi erken dönem belirtilerini şöyle açıklamak mümkündür:

Dişeti Çekilmesi

Kemik erimesinin gelişme sürecinde, dişeti çekilmesi oldukça yaygın bir durumdur. Dişler çene kemiğine bağlıdır ve kemik yapısında meydana gelen zayıflıklar dişetlerinin çekilmesine yol açabilmektedir.

Kavrama Gücünde Azalma

Kemik erimesi başlangıcıyla birlikte, genel kas gücü ve kavrama gücü de zayıflayabilmektedir. Kas ve kavrama gücündeki azalma, kemik kırılmalarına karşı daha hassas olan hastayı düşme gibi tehlikelere de daha açık bir hale getirebilmektedir. ⁶ 

Güçsüz Tırnaklar

Kemik erimesi belirtilerinden biride zayıf ve kırılgan tırnaklardır. Tırnaklar da tıpkı kemikler gibi minerallere ihtiyaç duymaktadır. Bu nedenle, vücuttaki kalsiyum eksikliği tırnakları da etkileyen bir durum haline gelebilmektedir.

Kramplar, Kas Ağrıları ve Kemik Ağrısı

Yaşlandıkça gelişen kemik ağrıları, genellikle yaşlanmanın bir parçası olarak kabul edilmektedir. Ancak, oluşan bu ağrılar kemiklerin bir miktar desteğe ihtiyacı olduğunu haber vermektedir.

Kas ve kemik ağrısı, kalsiyum ve D vitamini eksikliği nedeniyle gelişen bir durumdur. Diğer yandan, kramplar dikkat edilmesi gereken bir başka belirti olarak değerlendirilmektedir. Özellikle bacaklarda oluşan kramplar, kalsiyum, magnezyum ve potasyum eksikliğinin bir göstergesidir. ⁷ 

Boy Kısalması

Yaşlandıkça, boyun kısalması da oldukça yaygın olarak yaşanmaktadır. Bunun postür bozukluğu ya da vertebra kırıkları gibi pek çok nedeni olabilmektedir. Postür bozukluğu, yani duruş bozukluğu her zaman kemik erimesinin bir belirtisi olmasa da, kemik ve kaslarda meydana gelen zayıflığın bir habercisi olarak değerlendirilebilmektedir.

Fiziksel Kapasitenin Azalması

Kemik erimesi, kas gücü zayıflığına ve denge kaybına neden olduğu için genel olarak, fiziksel aktiviteyi de kısıtlamaktadır. Diğer yandan, genel kondisyonun azalması, kemik kütlesinin de azalmasına yol açmaktadır. ⁸ 

Hastalık ilerlediğinde aniden keskin ağrılar yaşanmaya başlamaktadır. Bu ağrı diğer bölgelere yayılabilmekte ya da sadece tek bir bölgede odaklanabilmektedir. Belirli bir bölgede yoğunlaşan ağrıya hassasiyet de eşlik etmektedir. Genellikle, aktiviteyle daha da kötüleşen bu ağrı, bir hafta gibi bir süre içinde hafiflemektedir. Diğer yandan, ağrının üç aya kadar sürme ihtimali de bulunmaktadır^. 9 

Kemik erimesi geliştiren kişiler, bazı durumlarda, omurga ya da ayak kemiğinde kırığa neden olabilecek bir düşme ya da başka bir travmayı tam olarak tanımlamayabilmektedir. Omurga kompresyon kırıkları, durgun bir postürle (kambur oturma da denmektedir) ve boy kısalmasıyla birlikte tespit edilebilmektedir.

Diğer bölgelerdeki kırıklar, sıklıkla bilek ya da kalça kemikleridir ve bu kırılmalar genellikle bir düşüşten kaynaklanmaktadır. ¹⁰ 

Omurgada meydana gelen kemik erimesi, kadınlar için ciddi sorunlara neden olabilmektedir. Bu alanda oluşan bir kırılma, merdiven çıkma, nesneleri kaldırma veya ileriye doğru eğilme gibi günlük aktivitelerden kaynaklanabilmektedir.

İlerleyen kemik erimesi belirtileri genellikle vücutta askı görevi gören iskelet yapısını deforme etmektedir. Kemik erimesinde dikkat çeken fiziksel belirtiler şunlardır:

• Aşağı doğru eğilmiş olan omuzlar
• Sırtta oluşan bir eğrilik
• Boyun kısalması
• Sırt ağrısı
• Kambur bir duruş
• Karın bölgesinin öne doğru çıkıntı yapması

Herhangi bir kemikte kemik erimesi meydana gelebilmektedir, ancak özellikle, kalça, bilek ve omurga etkilenmeye daha yatkın olan kemiklerdir. Omurga oldukça önemlidir çünkü bu omurga kemikleri vücudu dik tutmaktadır ve vücudu desteklemektedir. ¹¹ 

Kemik Erimesi Nedenleri

Kemik erimesi neden olur? Kemik erimesine yol açabilen pek çok neden ve risk faktörü bulunmaktadır. Tıbbi ismiyle osteoporoz, kemik kalitesinde zayıflama ve ardından gelen kemik kırılganlığını tanımlayan bir hastalıktır. Kemik erimesi yaşayan kişide, kemiklerin kırılması riski genellikle giderek artmaktadır.

Giderek artan risk kemik erimesi geliştiren kişinin kesinlikle kemik kırılmaları yaşayacağı anlamına gelmemektedir. Zamanında yapılan müdahalelerle hastalığın kötü sonuçlar doğurması önlenebilmektedir. Kemik erimesinin ortaya çıkması yaş, cinsiyet ve etnik köken gibi bazı farklı faktörlere bağlı olarak değişebilmektedir. ¹² 

• Yaş

Kemik erimesi genellikle yaşlı insanlarda daha sık görülmektedir. Özellikle, menopoz sonrası kadınların yaklaşık olarak, yüzde 50’sinde giderek kemik kütlesinin düştüğü tahmin edilmektedir. Genel ortalamaya göre, 50 yaşından sonra menopoza giren kadınların, artan yaşla birlikte kemik erimesi geliştirme riski bulunmaktadır.

• Cinsiyet

Kadınlar erkeklere oranla kemik erimesi geliştirmeye daha yatkındır. Özellikle, menopozdan sonra, kadınlar erkeklere göre çok daha hızlı bir şekilde kemik kütlesi kaybetmektedir.

• Etnik Köken

Beyaz ve Asyalı insanların, siyahi veya Hispanik (İspanyol ya da İspanyol köken) insanlara oranla kemik erimesinden etkilenme olasılığı daha yüksektir, ancak bu siyahi ya da hispanik insanların risk altında olmadığı anlamına gelmemektedir. ¹³ 

Yukarıda bahsedilmiş olan bu üç faktör, kemik erimesi nedenlerinden ziyade, kemik erimesi geliştirmeye olan yatkınlığı sınıflandırmaktadır. Diğer risk faktörlerini ise şöyle açıklanmaktadır:

Hormonal Değişiklikler

Östrojen kemik sağlığını koruyan bir hormondur, bu nedenle de, düşük östrojen seviyelerine sahip olunması durumunda, kemik erimesi geliştirme riski daha yükselebilmektedir.

Menopoz, östrojen seviyelerinde hızlı bir azalmaya neden olmaktadır. Menopoz sonrası dönemde olan kadınların, özellikle kemik sağlığını koruma konusunda dikkatli olmaları gerekmektedir. Kadınlar, yumurtalıkları östrojen üretmeyi durdurduktan sonraki birkaç yıl boyunca yılda % 4 ile 8 oranında kemik kaybedebilmektedir. ¹⁴ 

• Ayrıca, eğer yumurtalıklar alınmışsa, kemik erimesi geliştirme riski artabilmektedir. Bunun nedeni, yumurtalıkların vücuttaki östrojenin çoğunu üretmesidir.
• Menopoza girmiş ya da yumurtalıkları alınmış olan bir kadın doktor tarafından önerilen hormon tedavisiyle bu riski azaltabilmektedir.
• Şuanda genç bir kadın olsanız bile, menopoz yıllarında, östrojen seviyeleri düşebilmektedir. Düzensiz periyotlar düşük östrojen seviyelerini gösterebilmekte ve kemiklerinizle ilgilenmek için erken bir uyarı olarak değerlendirilmektedir. Düzensiz periyotlar, aşırı egzersiz veya yetersiz beslenmeden de kaynaklanabilmektedir. Bu durumların her ikisi de kemik kaybını artırabilen faktörlerdir.
• Erkek vücudunda da östrojen hormonu bulunmaktadır, ama erkeklerde kemikleri koruyan hormon testosterondur. Tıpkı kadınlarda olduğu gibi erkeklerde düşük olan testosteron hormonları kemik erimesi riskini artırabilmektedir. ¹⁵ 

Kemik Kırılmaları Geçmişi

Daha önce kemik kırılması geçirmiş olan kişinin, kemik erimesi geliştirme riski daha fazla olabilmektedir. Bunun nedeni, kırılan kemiklerdeki mineral yoğunluğunun azalmasıdır.

Kilo

Boyu daha kısa ve kilosu daha az olan kadınların, kemik kütlesi genellikle daha azdır, bu nedenle de, kemik sağlığı konusunda özellikle dikkatli olmaları gerekmektedir.

Kemik erimesi bazı durumlarda, kontrol edilebilir faktörlerden de kaynaklanabilmektedir. Bu da, kemik erimesinin önlenebilir olmasını sağlamaktadır. Kemik kütlesini azaltabilen durumlardan bazıları şunlardır: ¹⁶ 

Beslenme Alışkanlıkları

Kemik büyümesini destekleyen çeşitli mineral ve vitaminleri her gün yeterli miktarda almak oldukça önemlidir. Beslenme alışkanlıkları kemik sağlığını etkileyen kritik bir faktördür. Bazı gıdalar kemik büyümesini desteklemekte, bazıları ise bu desteği engelleyebilmektedir.

Kalsiyum: Kalsiyum kemiklerin büyümesini ve yenilenmesi için gerekli olan bir mineraldir. Her gün yeteri kadar kalsiyum alınmaması durumunda, kemikler zayıflayabilmektedir. Kişinin günlük olarak ihtiyaç duyduğu kalsiyum miktarı, yaşa göre değişebilmektedir.

D vitamini: Kalsiyumun vücutta kullanılabilmesi için D vitaminine ihtiyaç duyulmaktadır. D vitamini olmadan, kalsiyum etkili bir şekilde vücut tarafından emilememekte ve kullanamamaktadır. Diyete yeterli D vitamini eklemeden, alınan kalsiyumun bir kısmı boşa gidebilmekte ve kemikleri olumsuz etkileyebilmektedir. Vücudun ihtiyaç duyduğu D vitamini miktarı yaşam boyunca değişebilmektedir. ¹⁷ 

Diğer vitamin ve mineraller: Fosfor, magnezyum, K vitamini, B6 vitamini ve B12 vitamini de kemik büyümesi için önemlidir. Dengeli bir diyetle bu mineral ve vitaminlerin hepsini almak mümkün olabilmektedir. Yeterli miktarda mineral ve vitamin alamıyorsanız, kemik sağlığını desteklemek için ek takviyeler almanız gerekebilir.

Bazı durumlarda, diyete dâhil edilen bazı yiyecek ve içecekler ya da alışkanlıklar kemik sağlığına zarar verebilmektedir. Bu yiyecek ve içeceklere ya da alışkanlıklara dâhil olan bazı seçenekler aşağıda şöyle sıralanmaktadır: ¹⁸ 

Protein: Çok fazla protein alınması vücut için çok sağlıklı olmayabilmektedir. Fazla olan proteinin kalsiyum kaybına neden olduğu düşünülmektedir.

Kafein: Çok fazla kafein, vücudun etkili bir şekilde kalsiyumu emmesini engelleyebilmektedir.

Egzersiz: Düzenli olarak yapılan spor kemikleri güçlendirmektedir. Ancak, düzenli olarak egzersiz yapılmaması kemiklerin zayıflamasına ve kemik erimesi gelişimine yol açabilmektedir.

Sigara içmek: Sigara içinde bulunan çok sayıda zararlı kimyasal, vücudun kemik gelişimi için ihtiyaç duyduğum vitamin ve mineralleri almasını zorlaştırmaktadır. Ayrıca, östrojen hormonunun işlerini yerine getirmesini de engelleyebilmektedir.

Alkol: Çok miktarda alkol tüketmek, kalsiyum alımını ve vücudun verimli bir şekilde kalsiyumu kullanmasını engelleyebilmektedir. ¹⁹ 

Diğer Tıbbi Koşullar ve İlaç Kullanımı

Kemik erimesi diğer tıbbi koşullar ya da kullanılan ilaçlar nedeniyle de ortaya çıkabilmektedir. Bu duruma, sekonder osteoporoz denmektedir.

• Tıbbi Koşullar

Bağırsak sorunları: Bağırsak sorunları, vücudun kemikleri yenilemesi için kullandığı kalsiyum ve D vitamini emilimini engelleyebilmektedir. İnflamatuvar bağırsak hastalığı bu durumlara bir örnek olabilmektedir.

Böbrek sorunları: Böbrek sorunları, kemik kaybına yol açan kalsiyum kaybına neden olabilmektedir.

Paratiroid ve tiroid problemleri: Hiperparatiroidizm vücudun çok fazla paratiroid hormonu oluşturmasına neden olmaktadır ve bu da kemik kaybına yol açmaktadır. Hipertiroidizm durumunda ise vücutta çok fazla tiroid hormonu üretilmektedir. Bu da, kemiklerin zayıflamasına neden olabilmektedir.

Besin emilimi problemleri: Çölyak hastalığı olan insanlar, kalsiyum ve D vitamini gibi besinleri emmekte güçlük çekmektedir. Bu durumda da, kemik sağlığını korumak oldukça zor olabilmektedir. ²⁰ 

• İlaç Kullanımı

Kortikosteroidler: Prednizon, aşırı kemik kaybına neden olabilen kortikosteroid bir ilaçtır.

Tiroid hormonları: Tiroid yetmezliğinin olması durumunda, tiroid seviyeni arttırmak için ilaç alınması gerekebilmektedir. Ancak, çok fazla alınması kemiklerin zayıflamasına yol açabilmektedir.

Bazı antikonvülsanlar veya antinöbet ilaçlar: Dilantin buna bir örnek olabilmektedir.

Alüminyum ile antasitler: Alüminyum ile antasitler olan ilaçlar da kemik sağlığına zarar verebilmektedir. ²¹ 

Kemik Erimesine Ne İyi Gelir

Halk arasındaki kemik erimesi olarak bilinen osteoporoz, kemikteki protein içeriğinin seyrelmesiyle iskelette ortaya çıkan kemik kitlesinin kaybı ve kemik dokusunun bozulması sonucu ortaya çıkan bir kemik hastalığıdır. Kemikteki dokular azaldığı için kemiğin dayanıklılığı da azalır ve kırılganlığı artar. Kemik erimesi daha çok kadınlarda görülse de erkeklerde de rastlanmaktadır.

Kemik Erimesi Tedavisi

Kemik erimesi nasıl geçer? Kemik erimesi için uygulanabilecek tedavi önerileri genellikle kemik yoğunluğu testiyle birlikte edinilen bilgilerin yardımıyla hastanın gelecekteki 10 yıl içinde kemik kırılması yaşaması riskinin tahminine dayanmaktadır.

Kemik kırılması riski yüksek değilse, ilaçla tedaviye ihtiyaç duyulmayabilmektedir. İlaçla tedavi yönteminin yerine daha fazla kemik kaybını önlemeye çalışmak ve hastanın düşmesine neden olabilecek engelleri ortadan kaldırmayı amaçlamak bir seçenek haline gelebilmektedir.

Diğer yandan, kemik kırılması riski hem erkekler hem de kadınlar için geçerli olmak üzere yüksek ise en yaygın olarak reçete edilen kemik erimesi ilacı bifosfonat ilaçlardır. Alendronat, risedronate, ibandronat, zoledronik asit kemik erimesi için kullanılan bifosfonat ilaçlardır. ²² 

İlaçla Tedavi

Kemik erimesi için doktorun reçete edebileceği ilaçları ayrıntılı olarak şöyle açıklamak mümkündür:

• Bifosfonatlar

Kemik hücreleri, sabit bir döngü içinde oluşturulmakta ve parçalanmaktadır. Bifosfonat ilaçlar ise kırılma sürecini yavaşlatarak kemik yoğunluğunu artırmaktadır. Hem erkek hem de kadınlarda kemik erimesi tedavisi için yaygın olarak kullanılmaktadır. ²³ 

• Seçici Östrojen Reseptör Modülatörleri

Östrojen reseptörleri olarak adlandırılan kadın vücudundaki bölgeler, hormon östrojenine karşı tepki vermektedir. Seçici östrojen reseptör modülatörleri östrojenin etkisini taklit etmektedir. Böylece de kemik kaybını azalmaktadır. Bu ilaçların spinal kırık riskini azalttığı da düşünülmektedir.

• Stronsiyum Ranelat

Bifosfonat ilaçlarda olduğu gibi, stronsiyum ranelat ilaçlar da kemiklerin parçalanma sürecini yavaşlatmaktadır.

• Denosumab

Denosumab, cilt altına enjekte edilen iki yıl süreli bir ilaçtır. Kemiklerin bozulmasını yavaşlatmaya yardımcı olmaktadır. ²⁴ 

• Testosteron Tedavisi

Testosteron eksikliği ve düşük testosteron seviyesi belirtileri olan erkeklerde uygulanan testosteron replasmanı kemik yoğunluğunu artırabilmektedir.

• Paratiroid Hormon Tedavisi

Paratiroid hormon tedavisi yeni kemik oluşumunu uyarmakta, kemik yoğunluğunu ve gücünü artırmaktadır. Bu ilaç, diğer tip ilaçların uygun olmadığı veya etkisiz olduğu düşünüldüğünde reçete edilmektedir. Ciddi kemik erimesi olan hastalar için günlük olarak kullanılan bir enjeksiyondur. ²⁵ 

• Hormon Replasman Tedavisi

Östrojen hormonu kemik dokusunun gücünü korumada önemli bir rol oynamaktadır. Menopoz, östrojen seviyelerinde belirgin bir düşüşe neden olmaktadır ve bu da kemik erimesi riskini artırmaktadır.

Hormon replasman tedavisi, östrojen hormonu seviyelerini artırarak, menopoz sonrası kemik erimesini önlemektedir. Ancak, fazla olan östrojen hormonu tromboz (damarlardaki kan pıhtıları) ve meme kanseri riskini de artırabilmektedir, bu nedenle uzun süreli kullanımı önerilmemektedir. Kemik yoğunluğu ve kemik erimesi riski altında olan 60 yaşından küçük kadınlar için ilk basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. ²⁶ 

Yaşam Tarzı Değişiklikleri

İlaç tedavisiyle birlikte bazı yaşam tarzı değişiklikleri de kemik erimesi hastalığı için faydalı olabilmektedir. Kemik erimesi geliştirme riskini azaltmaya veya kemik kırıklarını önlemeye yardımcı olabilecek bazı tavsiyeler şunlardır:

Sigarayı bırakmak: Sigara içmek kemik kaybı oranlarını ve kemik kırığı riskini artırabilmektedir. Bu nedenle, sigarayı bırakmak oldukça doğru bir adım olacaktır.

Aşırı alkol kullanmaktan kaçınma: Günde ikiden fazla alkollü içecek tüketmek, kemik oluşumunu azaltabilmektedir. Diğer yandan, alkolün etkisi altında olmak düşme dolasıyla da kemik kırılması riskini artırabilmektedir.

Düşmeleri önlemek: Kaymaz tabanları olan alçak topuklu ayakkabılar giymek, evde düşmeye neden olabilecek elektrik kablolarını, halıları, kilimleri ve kaygan yüzeyleri kontrol altına almak düşme riskini azaltacaktır. Odaları yeterli bir şekilde aydınlatmak, ihtiyaç duyuluyorsa koltuk değneklerini kolay ulaşabilir yerlerde bulundurmak faydalı olacaktır. ²⁷ 

Egzersiz: Eğer kemik erimesi varsa, yüksek yoğunluklu egzersiz ve zayıf şekilde uygulanan kuvvet antrenmanı kemikleri güçlendirmek için faydalı olabilmektedir. Yapılabilecek en doğru yöntem, bir fizyoterapist veya egzersiz fizyoloğu tarafından sizin için özel olarak hazırlanmış bir egzersiz programını uygulamak olacaktır. ²⁸ 

Kemik Erimesi Ameliyatı

Kemik erimesi kemik kırılmasına neden olduysa, bu durumda muhtemelen ameliyat gerekli olacaktır. Kemik kırıkları genellikle kalça, omurga ve el bileğinde meydana gelmektedir. ²⁹ 

• Kalça kırığı, genellikle ameliyat gerektiren ve iyileşmesi bir aylar sürebilen ciddi bir yaralanmadır. Kalça kırıklarında genellikle, kırılan kemik çıkarılarak yerine kalça protezi yerleştirilmektedir.
• Kemik erimesi nedeniyle oluşan omurga kırıkları için genellikle ameliyat gereklidir. En yaygın cerrahi teknikler arasında ise vertebroplasti ve kifoplasti bulunmaktadır. Her ikisi de etkilenen omurlara ortopedik kemik çimentosu enjekte etmek için ince tüpler kullanılan minimal invaziv prosedürlerdir.
• Yerinden oynamamış ve parçalanmamış olan bilek kemiği kırıklarında bilek alçıya alınmaktadır. Çoğu zaman bu yeterli olabilmektedir. Ancak, diğer koşullarda elle kol arasına platinler takılabilmekte ya da kıkırdakları birbirine sabitlemek için çiviler kullanılabilir. ³⁰ 

Kemik Erimesi İçin Hangi Doktora Gidilir?

Kemik erimesi tanısı ve tedavisi için başlangıç olarak aile doktoruna ya da iç hastalıkları uzmanına başvurabilirsiniz. Hastalık teşhis edildikten sonra tedavisi muhtemelen bir fizik tedavi uzmanı, romatolog, endokrinolog ya da jinekolog ile devam edecektir. ³¹